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申請(qǐng)人：（基本情況） 
被申請(qǐng)人：（基本情況） 
請(qǐng)求事項(xiàng)：（寫明請(qǐng)求人民法院裁決被申請(qǐng)人破產(chǎn)還債） 
事實(shí)與理由： 
　　（應(yīng)當(dāng)寫明并證明債權(quán)數(shù)額，有無(wú)財(cái)產(chǎn)擔(dān)保，以及債務(wù)人不能清償?shù)狡趥鶆?wù)的有關(guān)證據(jù)，包括有關(guān)的合同文本、公正文書、擔(dān)保協(xié)議、往來(lái)帳目以及債務(wù)人不能清償債務(wù)的事實(shí)等） 
　　此致 
　　　　　　　　　　　　人民法院 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請(qǐng)人： 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年 月 日