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申訴人：（基本情況） 
　　申訴人　　　　　　對　　　　　　　　　　人民法院　　　　　　年　　　　月　　日（）字第　　　　　　號　　　　　　　　，提出申訴。 
請求事項： 
　　（根據具體案情，可請求人民法院維持、撤銷或部分撤銷、變更行政機關的處罰決定等） 
事實與理由： 
　　（從生效判決或裁定認定事實是否清楚、證據是否確定、充分，適用法律是否正確，審判是否符合法定程序等方面提出意見） 
　　　　此致 
　　　　　　　　　　　　人民法院 
附：原審　　　　　　　　書抄件一份 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申訴人： 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日