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法院訴訟文書樣式３６ 
　　　　　　　　　　　　　　××××人民法院 
　　　　　　　　　　　　　　　 刑事裁定書 
　　　　　　　　　　　　 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（××××）×刑監字第××號 
　　原審被告人……（寫明姓名和案由）一案，××××人民法院于××××年× 
×月××日以（××××）×刑×字第××號刑事判決（或裁定），認定被告人× 
××犯××罪，判處……（寫明判處內容）。判決（或裁定）已經發生法律效力。 
……（此處寫明引起本院決定提審的來由和理由）。依照……（寫明裁定所依據的 
法律條款項）的規定，裁定如下： 
　　本案由本院進行提審。 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　院長　××× 
　 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　××××年××月××日 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（院印） 
　　本件與原本核對無異 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　書記員　×××