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　　擔保人______________________性別__________出生日期______________________
　　工作單位____________________職業 _______________________________________
　　現住址______________________聯系電話____________________________________
　　與被擔保人關系__________________________________________________________

    我愿擔任違反治安管理行為人（被擔保人）_____________________________的擔保人，保證履行以下義務：
   （一）保證被擔保人：
    1．在行政復議和行政訴訟中不得干擾證人作證、偽造證據或者串供；
    2．不得逃避、拒絕或者阻礙處罰的執行。
   （二）發現被擔保人偽造證據、串供或者逃跑的，應當及時向公安機關報告。
    本人知曉、理解并愿意承擔擔保人的義務和相應的法律責任。

　　此致

（公安局印）               
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

被擔保人（簽名）：_________

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　月　日

擔保人（簽名）：_________

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　月　日