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(2011-1-25 14:43:25)

申請(qǐng)人：____________________

申請(qǐng)人因……一案，向你院提出管轄異議。

請(qǐng)求事項(xiàng)_________________________________________________________________________________________________________

事實(shí)與理由: _____________________________________________________________________________________________________

此致
______人民法院

申請(qǐng)人：__________
____年____月____日