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（行政復(fù)議機關(guān)全稱）

行政復(fù)議提交答復(fù)通知書

×公復(fù)答字[ ] 　號



（被申請人）：

（申請人）對你機關(guān) （具體行政行為）

不服申請行政復(fù)議，本機關(guān)已于 年 月 日依法受理。現(xiàn)將行政復(fù)議申請書副本發(fā)去，請自收到本通知書之日起十日內(nèi)，向本機關(guān)提出書

面答復(fù)，并提交作出該具體行政行為的證據(jù)、依據(jù)和其他有關(guān)材料。逾期未提交的，視為該具體行政行為沒有證據(jù)、依據(jù)，本機關(guān)將依法予以撤銷。



附件： (材料的名稱、份數(shù)、每份頁數(shù))





年　月　日

（行政復(fù)議機關(guān)印章或者行政復(fù)議專用章）





一式三份，一份交被申請人，一份附卷，一份存根。