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詢  問  筆  錄

詢問時間    年  月  日  時  分至  月  日  時  分   第    次詢問

詢問地點                                                              

被詢問人姓名         性別     年齡      身份證號                     

工作單位                                              職務           

住址                                                  電話           

詢問（調查）人              執法證件號       記錄人             

在場人                  單位及職務                                

我們是          （機關）的執法人員         、         ，證件號碼為       、      ，這是我們的證件（出示證件）。我們依法就              的有關問題向您了解情況，您有如實回答問題的義務，也有陳述、申辯和申請回避的權利。您聽清楚了嗎？

詢問記錄：                                                        

詢問人（簽名）：                    

記錄人（簽名）：             

被詢問人（簽名）：                                   

年  月  日

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