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案  由

   當事人

（名稱、法定代表人或負責人、地址、聯系電話、證件名稱及號碼等）

擬處罰內容

陳述（申辯）理由及證據

調查復核經過及證據

承辦人

意見

承辦人：            年    月    日 

承辦部門

意見

     負責人：            年    月    日 

法制部門

意見

                負責人：            年    月    日 

承辦機構

意見

     負責人：            年    月    日

行政處罰實施機關意見

                負責人：            年    月    日